お申込み

自己がん組織バンクのお申込みを希望される方は、いずれか該当する方法でお申込みください。

以下のお申込みフォームより、お申し込みが可能です(お電話でのお申し込みも可能です)。
手術日まで14日未満の方はお電話にてお申込みください。 045-478-0074(受付時間 平日10:00~17:00)

お申込みフォーム

お申込み前に「組織保管の手順」をお読みいただき、下記の確認事項にご同意いただける場合は、全てのチェックボックスにチェックを入れた上、「同意する」ボタンをクリックし、お申込みフォームへお進みください。
なお、チェックボックスのチェックにより、確認事項の内容にご同意いただけたものとさせていただきます。

ご担当医には手術時の組織の提供をはじめ、事前の感染症検査結果の提供などをご協力いただく必要があります。患者さん・ご家族から直接ご担当医へ事前によくご相談ください。
※担当医、ご家族の方への説明用に資料を用意しておりますのでご活用ください。 資料はこちら>>
がん組織の保管に際しては、いくつかの手続きがございます。特に、がん組織の発送は手術直後に行いますので、患者さんご自身が治療に専念していただく為にも、協力していただける方が必要になります。
がん組織の保管費用は無料ですが、輸送費用はお申込者のご負担となります。